Es gibt im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung wenige Vorschriften, die so scharf sind wie diese, und kaum eine, die so oft falsch dargestellt wird. § 13 Abs. 3a SGB V macht das Nichtentscheiden für die Krankenkasse teuer: Versäumt sie die Frist, ohne sich zu melden, gilt die beantragte Leistung als genehmigt.
Was daraus folgt, ist allerdings seit dem 26. Mai 2020 etwas anderes als davor. An diesem Tag hat das Bundessozialgericht seine bisherige Rechtsprechung ausdrücklich aufgegeben. Der weit überwiegende Teil der frei zugänglichen Ratgeberliteratur steht bis heute auf dem alten Stand und verspricht einen Anspruch, den es in dieser Form nicht mehr gibt.
Die Fristen und woran sie hängen
Die Norm stammt aus dem Patientenrechtegesetz. Sie stand nicht im Regierungsentwurf, sondern kam erst im parlamentarischen Verfahren über die Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses hinzu. Das ist mehr als eine Fußnote: Sie ist ein nachträglich eingefügtes Beschleunigungsinstrument, kein durchkonstruierter Leistungstatbestand. Genau diese Entstehungsgeschichte trägt später die Argumentation des Senats bei der Rechtsprechungsänderung.
Die maßgeblichen Fristen
| Frist | Bedeutung | Fundstelle |
|---|---|---|
| 3 Wochen | Entscheidungsfrist ab Antragseingang, wenn die Kasse keine gutachtliche Stellungnahme einholt. | § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V |
| 5 Wochen | Entscheidungsfrist ab Antragseingang, wenn eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird. Die Kasse muss Sie darüber unterrichten. | § 13 Abs. 3a Sätze 1 und 2 SGB V |
| 3 Wochen | Frist des Medizinischen Dienstes für seine Stellungnahme gegenüber der Kasse. Sie verlängert Ihre Frist nicht. | § 13 Abs. 3a Satz 3 SGB V |
| 6 Wochen | Entscheidungsfrist ab Antragseingang, wenn ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt wird. | § 13 Abs. 3a Satz 4 SGB V |
| Vor Fristablauf | Spätester Zeitpunkt für eine wirksame Mitteilung der Kasse, dass sie die Frist nicht einhalten kann, schriftlich oder elektronisch und unter Darlegung der Gründe. | § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V |
| 6 Monate | Nach dieser Zeit ohne Bescheidung des Antrags ist die Untätigkeitsklage zulässig. | § 88 Abs. 1 Satz 1 SGG |
| 3 Monate | Nach dieser Zeit ohne Entscheidung über den Widerspruch ist die Untätigkeitsklage zulässig. | § 88 Abs. 2 SGG |
Vier Punkte sind dabei entscheidend.
Der Anknüpfungspunkt ist der Antragseingang. Nicht der Tag, an dem die Kasse den Vorgang bearbeitet, nicht der Tag, an dem die Unterlagen vollständig sind, und nicht der Tag, an dem der Medizinische Dienst eingeschaltet wird. Der Wortlaut kennt keine Hemmung durch Nachforderungen.
Die Fünf-Wochen-Frist gilt nur, wenn tatsächlich ein Gutachten eingeholt wird. Die bloße Möglichkeit verlängert nichts. Nach Satz 2 muss die Kasse Sie darüber unterrichten, dass sie eine gutachtliche Stellungnahme einholt. Ob eine unterbliebene Unterrichtung dazu führt, dass es bei drei Wochen bleibt, ordnet der Wortlaut nicht ausdrücklich an, und eine höchstrichterliche Klärung dazu haben wir nicht ermittelt. Sie haben damit einen Ansatzpunkt, aber keine Gewissheit. Rechnen Sie im Zweifel mit fünf Wochen und beschaffen Sie sich die Leistung nicht schon nach drei.
Verzögerungen beim Medizinischen Dienst gehen zulasten der Kasse. Dessen Drei-Wochen-Frist bindet ihn im Verhältnis zur Kasse. Ihnen gegenüber verlängert sie nichts.
Die Mitteilung über eine Fristüberschreitung hat vier Anforderungen, und jede ist eine Angriffsfläche: Sie muss vor Fristablauf zugehen, denn eine Mitteilung danach heilt nichts. Sie muss schriftlich oder elektronisch erfolgen; ein Telefonat genügt nicht. Sie muss die Gründe darlegen; Formeln wie „wegen hohen Arbeitsaufkommens“ tun das nicht. Und der Grund muss tragfähig sein, denn Satz 6 knüpft die Fiktion an das Ausbleiben der Mitteilung eines hinreichenden Grundes. Interne Kapazitätsprobleme liegen in der Sphäre der Kasse.
Wie die Frist gerechnet wird
Für die Berechnung gilt § 26 SGB X, der auf die §§ 187 bis 193 BGB verweist. Daraus folgt: Der Tag des Antragseingangs zählt nicht mit, die Frist beginnt am folgenden Tag. Eine nach Wochen bestimmte Frist endet mit Ablauf des Tages der letzten Woche, der durch seine Benennung dem Tag des Eingangs entspricht. Fällt das Fristende auf einen Sonnabend, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag, endet die Frist erst mit Ablauf des nächstfolgenden Werktages.
Dieser letzte Punkt verschiebt das Fristende regelmäßig um ein bis drei Tage nach hinten. Unterschreiten Sie diesen Puffer nicht: Eine um einen Tag zu früh angenommene Fiktion zerstört den gesamten Anspruch, weil die Selbstbeschaffung dann vor Fristablauf läge.
Und noch ein operativer Punkt, der über alles andere entscheidet: Der Zugang Ihres Antrags muss beweisbar sein. Ohne Zugangsnachweis gibt es keinen sicheren Fristbeginn, und ohne sicheren Fristbeginn keine belastbare Fiktion. Einwurfeinschreiben, Übergabeeinschreiben, Empfangsbekenntnis, Faxprotokoll mit Sendebericht oder ein nachweisbarer elektronischer Zugang über das Versichertenportal sind geeignet. Ein einfacher Brief ist es nicht.
Schließlich muss der Antrag hinreichend bestimmt sein. Die Fiktion kann nur eintreten, soweit sich feststellen lässt, was genehmigt sein soll. Ein Antrag auf „Hilfe“ oder „eine Behandlung“ hat keinen fiktionsfähigen Inhalt. Bezeichnen Sie Art, Umfang und Dauer, bei Hilfsmitteln möglichst Produkt und Ausführung, bei Therapien Anzahl und Frequenz der Einheiten, und legen Sie die ärztliche Verordnung oder Stellungnahme bei.
Was sich am 26. Mai 2020 geändert hat
Von 2016 bis 2019 galt: Die Fiktion begründet einen eigenständigen Anspruch auf die Naturalleistung. Der Versicherte konnte die Sachleistung verlangen, unabhängig davon, ob sie ihm materiell zustand. Die fingierte Genehmigung wurde wie ein Verwaltungsakt behandelt, der nur unter den engen Voraussetzungen der §§ 45, 47 SGB X wieder zu beseitigen war. Das war außerordentlich günstig für Versicherte und ein erhebliches Risiko für die Kassen.
Mit Urteil vom 26. Mai 2020, Aktenzeichen B 1 KR 9/18 R, hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts diese Linie ausdrücklich aufgegeben. Zwei Sätze tragen die Entscheidung: Die Genehmigungsfiktion vermittelt keinen eigenständigen Anspruch auf Versorgung mit einer Naturalleistung, sondern nur ein Recht auf Selbstbeschaffung bei Ablauf der Fristen mit Anspruch auf Erstattung der Beschaffungskosten. Und: Die fingierte Genehmigung hat nicht die Qualität eines Verwaltungsaktes.
Der Senat stützt das auf Wortlaut, Systematik und Entstehungsgeschichte: § 13 SGB V trägt die Überschrift „Kostenerstattung“, Absatz 3a ist dort verortet, und Satz 7 regelt ausdrücklich nur eine Kostenerstattung. Eine Norm, die im Kostenerstattungsrecht steht, begründet keinen Sachleistungsanspruch. Ausdrücklich aufgegeben wurden die Entscheidungen vom 8. März 2016, B 1 KR 25/15 R, vom 11. Juli 2017, B 1 KR 26/16 R, und vom 27. August 2019, B 1 KR 36/18 R.
Was sich praktisch geändert hat
Bis zum 26. Mai 2020
- Anspruch auf die Naturalleistung unmittelbar aus der Fiktion
- Die Fiktion wurde wie ein Verwaltungsakt behandelt
- Beseitigung nur über die engen Voraussetzungen der §§ 45, 47 SGB X
- Leistungsklage auf die Sachleistung war möglich
- Wer nicht vorfinanzieren konnte, erhielt die Leistung dennoch
Seit dem 26. Mai 2020
- Nur eine Rechtsposition zur Selbstbeschaffung mit anschließender Kostenerstattung
- Die Fiktion hat nicht die Qualität eines Verwaltungsaktes
- Diese Konstruktion trägt nicht mehr; maßgeblich ist der Ablehnungsbescheid
- Nach Selbstbeschaffung Zahlungsklage; die Fiktion trägt keine Anfechtungsklage
- Wer nicht vorfinanzieren kann, erlangt aus der Fiktion nichts
Die praktische Konsequenz wird selten so deutlich ausgesprochen, wie sie ist: Wer sich die Leistung nicht selbst beschafft, hat aus der Fiktion nichts. Die Norm hilft demjenigen, der in Vorleistung gehen kann. Das ist eine sozialpolitisch angreifbare Folge, aber es ist die geltende Rechtslage.
Zwei weitere Grenzen, die oft übersehen werden
Keine Geldleistungen. Am selben 26. Mai 2020 entschied der Senat unter dem Aktenzeichen B 1 KR 21/19 R in einem Parallelverfahren, dass die Fiktion keine Anwendung findet, wenn eine Geldleistung beantragt wird. Ihr Zweck besteht darin, Druck auf zügige Entscheidung auszuüben, nicht darin, eigenständige Zahlungsansprüche zu schaffen. Anträge auf Krankengeld und vergleichbare Geldleistungen sind damit außen vor.
Keine medizinische Rehabilitation. § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V verweist für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf die §§ 14 bis 24 SGB IX. Dort gilt ein eigenständiges Zuständigkeitsklärungs- und Fristenregime. Die Abgrenzung ist nicht immer trivial: Ob eine Leistung als Rehabilitation oder als Krankenbehandlung einzuordnen ist, folgt nicht der Bezeichnung im Antrag, sondern dem Charakter der Leistung.
Was Sie heute tatsächlich verlangen können
Die Prüfung ist zweistufig. Zuerst die Frage, ob die Fiktion eingetreten ist: Liegt ein hinreichend bestimmter Antrag auf eine Naturalleistung vor, die keine Leistung zur medizinischen Rehabilitation ist? Ist er der Kasse nachweisbar zugegangen? Ist die maßgebliche Frist abgelaufen? Und hat die Kasse weder entschieden noch rechtzeitig, formgerecht und mit hinreichendem Grund eine Fristüberschreitung mitgeteilt?
Dann die zweite Stufe, der Erstattungsanspruch. Er setzt vier Dinge voraus.
Beschaffung nach Fristablauf. Keine Vorfestlegung vorher. Zwischen der Säumnis der Kasse und dem Kostenanfall muss ein Kausalzusammenhang bestehen.
Erforderlichkeit. Satz 7 spricht von einer erforderlichen Leistung. Maßgeblich ist die subjektive Erforderlichkeit: Sie durften die Leistung aufgrund der ärztlichen Einschätzung für erforderlich halten. Eine ärztliche Stellungnahme ist deshalb nicht nur medizinisch, sondern rechtlich zentral.
Gutgläubigkeit. Keine Kenntnis und keine grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Anspruchs im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung. Eine Leistung, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs liegt, kann niemand gutgläubig für geschuldet halten; insoweit wirkt dieses Merkmal als Grenze der Gutgläubigkeit, nicht als eigenständige Voraussetzung.
Tatsächliche Kostenbelastung. Erstattet wird, was aufgewendet wurde.
Der verbliebene Kern der Norm ist damit erheblich: Die Erstattung kommt auch bei materieller Rechtswidrigkeit in Betracht, solange Sie gutgläubig waren. Genau darin liegt der Vorteil gegenüber § 13 Abs. 3 SGB V, der eine zu Unrecht abgelehnte oder unaufschiebbare Leistung voraussetzt und damit den materiellen Anspruch verlangt. In den Fällen, in denen dieser zweifelhaft ist, und das sind die Streitfälle, ist Absatz 3a die stärkere Grundlage.
Der Fehler, an dem die meisten Ansprüche scheitern
Eine Versicherte beantragt am 2. Februar eine Behandlung, die ihre Kasse erfahrungsgemäß ablehnt. Am 20. Februar, während die Frist noch läuft, unterschreibt sie beim Behandler den Behandlungsvertrag, weil sie einen Termin sichern will. Die Kasse meldet sich nicht. Am 23. Februar läuft die Drei-Wochen-Frist ab. Die Behandlung findet im März statt, die Rechnung beträgt 3.400 Euro.
Die Fiktion ist eingetreten: Die Kasse hat weder entschieden noch eine Fristüberschreitung mitgeteilt. Der Erstattungsanspruch scheitert dennoch. Das Bundessozialgericht hat am 27. Oktober 2020 entschieden, dass keine Kostenerstattung verlangen kann, wer sich bereits vor Fristablauf durch Behandlungsvertrag auf die Selbstbeschaffung festgelegt hat. Es fehlt der Kausalzusammenhang zwischen der Säumnis der Kasse und den entstandenen Kosten. Wer das System aus eigenem Entschluss verlässt, bevor die Kasse säumig geworden ist, ist nicht schutzbedürftig. Hätte die Versicherte den Vertrag erst am 24. Februar unterschrieben, stünde sie anders da. Vier Tage entscheiden hier über 3.400 Euro.
Der Weg, wenn Sie nicht vorfinanzieren können
Diese Konstellation fehlt in nahezu jeder Darstellung und ist seit 2020 die praktisch wichtigste Alternative geworden.
Die Untätigkeitsklage nach § 88 SGG zwingt die Kasse zur Entscheidung. Sie ist zulässig, wenn ein Antrag ohne zureichenden Grund sechs Monate lang nicht sachlich beschieden wurde, und bei einem Widerspruch bereits nach drei Monaten. Sie ersetzt die Fiktion nicht, sie erzeugt Bewegung. Für Versicherte ist das Verfahren nach § 183 SGG gerichtskostenfrei.
Der einstweilige Rechtsschutz nach § 86b SGG ist der Weg bei Eilbedürftigkeit. Erforderlich sind Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund. Beachten Sie dabei die Wechselwirkung mit der Rechtsprechungsänderung: Da die Fiktion keinen Naturalleistungsanspruch mehr trägt, wird der Anordnungsanspruch regelmäßig aus dem materiellen Leistungsrecht herzuleiten sein, nicht aus der Fiktion.
Und in jedem Fall bleibt der Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid, verbunden mit der Prüfung, ob die Leistung Ihnen ohnehin zusteht. Benennen Sie im Schreiben an die Kasse und in einer späteren Klage alle in Betracht kommenden Anspruchsgrundlagen nebeneinander: die Fiktion nach Absatz 3a und den Anspruch aus Absatz 3. Die beiden Normen fangen unterschiedliche Schwächen des Falls auf. Scheitert die Fiktion an einem formalen Punkt, etwa weil die Kasse rechtzeitig eine begründete Fristverlängerung mitgeteilt hat, trägt möglicherweise noch Absatz 3.
So gehen Sie vor
- Stellen Sie einen schriftlichen, konkret bezeichneten Antrag mit ärztlicher Begründung und sichern Sie den Zugang nachweisbar. Bewahren Sie eine datierte Kopie auf.
- Berechnen Sie das Fristende nach § 26 SGB X: Der Eingangstag zählt nicht mit, das Fristende verschiebt sich bei Wochenende oder Feiertag auf den nächsten Werktag.
- Prüfen Sie jede Post der Kasse auf zweierlei: Wurde Ihnen mitgeteilt, dass ein Gutachten eingeholt wird? Und wurde Ihnen rechtzeitig, schriftlich oder elektronisch und mit dargelegten Gründen mitgeteilt, dass die Frist nicht eingehalten werden kann?
- Schließen Sie bis zum Fristablauf keinen Behandlungs- oder Kaufvertrag ab und geben Sie keine verbindliche Bestellung auf. Das ist der Punkt, an dem die meisten Ansprüche verloren gehen.
- Teilen Sie der Kasse nach Fristablauf schriftlich mit, dass die Frist abgelaufen ist, keine ordnungsgemäße Mitteilung vorliegt und die Leistung damit als genehmigt gilt. Setzen Sie eine kurze Nachfrist für die Erbringung als Sachleistung und kündigen Sie die Selbstbeschaffung auf Kosten der Kasse an.
- Beschaffen Sie die Leistung erst danach. Bewahren Sie Vertrag, Rechnungen und Zahlungsnachweise auf.
- Lehnt die Kasse ab, legen Sie innerhalb eines Monats Widerspruch ein und stützen Sie ihn auf die Fiktion und hilfsweise auf § 13 Abs. 3 SGB V.
- Können Sie nicht vorfinanzieren, verfolgen Sie stattdessen den materiellen Anspruch, kündigen Sie die Untätigkeitsklage an und prüfen Sie bei Eilbedürftigkeit den einstweiligen Rechtsschutz.
- Bleibt es streitig, erheben Sie nach dem Widerspruchsbescheid binnen eines Monats Klage zum Sozialgericht. Das Verfahren ist für Sie gerichtskostenfrei.
Eine Zahl, die es nicht gibt
§ 13 Abs. 3a Satz 8 SGB V verpflichtet die Krankenkassen, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle zu berichten, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Es gibt also eine gesetzliche Berichtspflicht über genau die Kennzahl, die für die Bewertung der Norm entscheidend wäre.
Ob und in welcher Form diese Daten veröffentlicht werden, haben wir nicht klären können. Belegte Zahlen zu Fristüberschreitungen, Ablehnungsquoten oder zur Häufigkeit, mit der die Fiktion geltend gemacht wird, liegen uns nicht vor. Das ist selbst ein Befund, und wir halten ihn hier fest, statt eine Zahl aus zweiter Hand zu nennen.
Belegt ist lediglich das Volumen der Begutachtungstätigkeit: Die Medizinischen Dienste führten im Jahr 2024 rund 2,85 Millionen Beratungen und Begutachtungen für die gesetzliche Krankenversicherung durch, davon 232.000 zu Hilfsmitteln, 98.000 zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, 110.000 zu häuslicher Krankenpflege und verwandten Leistungen, 38.000 zu Heilmitteln und 17.000 zu psychotherapeutischen Leistungen. Genau in diesen Feldern wird die Fünf-Wochen-Frist praktisch. Über Fristüberschreitungen sagen diese Zahlen nichts.
Was diese Darstellung nicht leisten kann
Grenzen dieser Darstellung
Dieser Ratgeber stellt die Rechtslage allgemein dar und ersetzt keine Beratung im Einzelfall. Ob eine beantragte Leistung als Krankenbehandlung oder als Leistung zur medizinischen Rehabilitation einzuordnen ist, ob ein mitgeteilter Grund hinreichend ist und ob Gutgläubigkeit vorliegt, lässt sich nur anhand der konkreten Unterlagen beurteilen. Die dargestellte Rechtsprechungslinie ist bis Ende 2020 belegt; ob der 1. Senat sie seither weiter ausdifferenziert hat und wie die Landessozialgerichte entscheiden, haben wir nicht systematisch erfasst. Prüfen Sie deshalb vor einer Selbstbeschaffung, die Kosten auslöst, den aktuellen Stand oder lassen Sie ihn prüfen. Die Selbstbeschaffung auf Grundlage einer Fiktion, die sich später als nicht eingetreten erweist, geht vollständig zu Ihren Lasten.