[Ihr Name]
[Ihre Adresse]
[PLZ Ort]
[Name der Krankenversicherung]
[Adresse der Krankenversicherung]
[PLZ Ort]
[Datum]
Betreff: Widerspruch gegen die Ablehnung der medizinischen Leistung [Name der Leistung] vom [Datum des Ablehnungsbescheids] - Versichertennummer: [Ihre Versichertennummer]
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom [Datum des Ablehnungsbescheids] ein, in dem die Kostenübernahme für die medizinische Leistung [Name der Leistung, z.B. „Physiotherapie“, „spezifische Operation“] abgelehnt wurde.
Nach Rücksprache mit meinem behandelnden Arzt, [Name des Arztes], halte ich diese Entscheidung für nicht gerechtfertigt. Die medizinische Leistung ist notwendig, um meine gesundheitliche Situation zu verbessern bzw. einer Verschlechterung meines Gesundheitszustands vorzubeugen. Im Anhang dieses Schreibens finden Sie ein Attest meines Arztes, das die medizinische Notwendigkeit der beantragten Leistung detailliert erläutert.
Ich fordere Sie daher auf, Ihre Entscheidung zu überdenken und die Kostenübernahme für die medizinische Leistung zu genehmigen.
Bitte bestätigen Sie mir den Eingang dieses Widerspruchs und teilen Sie mir mit, wie in meinem Fall weiter verfahren wird.
Für Rückfragen stehe ich Ihnen unter [Ihre Telefonnummer] oder per E-Mail unter [Ihre E-Mail-Adresse] gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen,
[Ihr Name]
Anlagen: